PROCURA DELLA REPUBBLICA DI LIVORNO

RICHIESTA RILASCIO CERTIFICATO DI CHIUSURA ISTRUTTORIA
	
Compilare in maniera leggibile

Alla Procura della Repubblica di Livorno

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________

nato/a il ______________________ a __________________________________________________

residente _________________________________________________________________________

C H I E D E

il rilascio del certificato di chiusura istruttoria relativamente al procedimento iscritto a seguito del

furto di  __________________________ avvenuto il __________________ in __________________ 

denunciato presso Questura/Carabinieri di ________________________ il _____________________

ai fini del rimborso assicurativo, non essendo, alla data odierna, rientrato in possesso di quanto sopra. 

Delego alla presentazione e ritiro del certificato il Sig._______________________________________ 

_________________________________________________________________________________

Livorno, li _________________   		      	        _________________________________
(firma)

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Riservato all’Ufficio

N. ___________ R.G.N.R. - dott. ________________

Istanza presentata da ____________________________________________________

identificato/a mediante __________________________________________________

Livorno, li _________________ 					Il Cancelliere