Modello  N. 3  – CASELLARIO GIUDIZIALE
MODELLO  PER  LA  RICHIESTA   DELLA VISURA DELLE ISCRIZIONI DEL CASELLARIO GIUDIZIALE.   (art. 33 T.U. 313/02)

Alla Procura della Repubblica presso il Tribunale
Ufficio locale   del casellario 
di _________________________________

Si richiede  il rilascio della visura del casellario giudiziale:

(cognome  e  nome dell’interessato)
Nat_  il ___ /___ /______  in ___________________________________________________
(se nato all’estero indicare anche lo Stato)    _____________________________________________

Sesso:          Maschile	  Femminile       Codice fiscale __________________________

Residenza ___________________________________________________________________

(indicare  altri  eventuali  dati  che  meglio  identificano  la persona:  paternità, cittadinanza)

(data)  ______________________                                         ____________________________________________
 								(firma  dell’interessato)

	Allego  fotocopia non autenticata del  documento di  riconoscimento 
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La richiesta può essere presentata anche  tramite un  delegato.  In questo caso:

CONFERIMENTO   D E L E G A 
 A:   _________________________________________________________________________
(cognome  e  nome )

nat_    il ___ / ____ / ________  in _________________________________________________

         per la  presentazione dell’istanza            per  il ritiro dell’atto  anche se l’atto risulta positivo
NOTA :allegare una fotocopia  non  autenticata di  un  documento  di  riconoscimento del delegato:

__________________                                        _______________________________________
         (data)	        (firma)